妻

子

姓 名

身份证号码

夫妻合影照片

工作单位

现居住地

户 籍 地

联系电话

丈

夫

姓 名

身份证号码

工作单位

现居住地

联系电话

户 籍 地

婚姻状况

1．双方初婚  2．男初女再

3．男再女初  4．双方再婚

结婚登记时间

第一个子女

姓名

出生日期

性别

第二个子女

姓名

出生日期

性别

申请生育

第三个子

女理由及

个人承诺

我们系合法夫妻，现有    个子女，属于①夫妻双方合计已生育两个子女，且没有共同生育子女的；②经鉴定两个子女均为非遗传性病残儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的之第    种情况,现申请生育第三个子女,请予批准。

我们郑重承诺，本表所填写内容及提供的证件、证明材料真实有效，否则由本人承担一切法律责任。

申请人抄写：本人清楚以上内容。                               

申请人签字   妻子：          

丈夫：                            年   月   日

女方单位或村(居)民委员会意见

负责人签字：

（单位盖章）

        年   月   日

男方单位或

村(居)民委员会意见

负责人签字：

  （单位盖章）

            年   月   日

乡 级

初 审

意 见

负责人签字：

（单位盖章）

年   月   日

县 级

审 批

意 见

负责人签字：

    （单位盖章）

年   月   日

三孩生育服务证编号